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Assurance santé, comment ça marche ?

Les mesures de protection sociales servent à venir en aide au travailleur. De son côté celui-ci est tenu de se plier aux formalités de sécurisation sociale. L’assurance santé garantit l’accès aux soins médicaux et prend en charge une partie des frais qu’ils occasionnent. Pour en bénéficier, il faut se conformer au régime de sécurité sociale.

L’obligation d’assurance santé

Le régime général de protection sociale régit la sécurité sociale des différentes catégories de travailleurs. Un régime spécifique s’applique aux différentes tranches de la population active.

  • La sécurité sociale des salariés
  • Le RSI des travailleurs non-salariés
  • La mutualité sociale agricole pour les salariés du secteur agricole
  • La sécurité sociale agricole
  • La sécurité sociale militaire

Pour toutes ces classes de la population active, la cotisation pour l’assurance santé est obligatoire. L’État régit le régime général des fonctionnaires.

Le tarif de convention

Le tarif de convention fixe la valeur minimale des remboursements que l’assurance santé effectue pour les différentes catégories de soins. Il concerne le remboursement des principales actions courantes en termes de santé. Il est possible de bénéficier d’une meilleure prise en charge en fonction du type d’assurance santé auquel on se souscrit.  

  • Les consultations médicales
  • L’hospitalisation : Le remboursement des frais d’hospitalisation se fait suivant le forfait journalier. Il est proportionnel au nombre de jours d’hospitalisation qui n’est soumis à aucune limite.
  • Les soins dentaires : Elle rembourse les soins dentaires à au moins 125 % du tarif de sécurité sociale.
  • Les soins optiques : Elle prend en charge le renouvellement des lunettes correctrices tous les deux ans.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur permet de se faire rembourser une partie des frais médicaux. Il s’agit de la différence entre le tarif de convention et la somme couverte par l’assurance santé. Il s’agit du reste à payer. Le ticket modérateur est donc nul si l’assurance santé couvre le travailleur à 100 %.

Pourcentages de remboursement

Les pourcentages en termes d’assurance santé indiquent le taux remboursé par rapport au tarif de convention. Dans la pratique, les professionnels de santé ont des tarifs propres à eux. Ce remboursement ne tient pas compte des différences entre les frais de soins réels et le tarif conventionnel.

Ainsi, même avec une assurance santé de 100 %, il se peut que vous ayez à payer une partie de vos soins médicaux.

Modes de remboursement

  • Virements bancaires :

Les remboursements de l’assurance santé peuvent se faire par virements bancaires. Les réseaux de télétransmission favorisent la fluidité de ces transactions. Le remboursement des frais médicaux se fait en quarante-huit heures.

  • Le tiers payant :

Le tiers payant est la carte d’adhésion que la mutuelle d’assurance santé fournit à ses clients. Il permet à l’usager de bénéficier d’une prise en charge des soins médicaux sans avancer les frais. L’usager n’aura donc pas à attendre d’être remboursé. Cette carte peut servir pour les soins, analyses et examens hospitaliers, les achats en pharmacie. Elle est aussi valable pour les soins dentaires et les consultations ophtalmologiques chez les professionnels agréés.

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Les différentes vignettes d’assurance santé des médicaments

L’assurance santé attribue des couleurs conventionnelles de vignettes aux médicaments pour les différencier en fonction du taux de remboursement correspondant.

  • La vignette blanche est collée sur les médicaments que l’assurance santé rembourse à 65 %.
  • Les médicaments à vignette bleue sont pris en charge à 30 %.
  • La vignette orange concerne les médicaments dont l’assurance santé paie les 15 %.

Les différentes charges santé

  • Les frais réels :

Les frais réels regroupent la totalité des sommes dépensées. Ils comprennent les consultations, les frais d’hospitalisation, les examens et les médicaments utilisés pour l’occasion. En termes d’assurance santé, un remboursement aux frais réels équivaut à la prise en charge de l’intégralité des frais de soins.

  • Le forfait hospitalier :

Le forfait hospitalier est la somme que l’usager verse quotidiennement pour les frais d’hébergement et d’entretien. C’est en quelque sorte la pension journalière conventionnelle en cas d’hospitalisation. Elle ne rembourse pas les forfaits hospitaliers. Certaines circonstances dispensent le patient du paiement du forfait hospitalier.

  • Le handicap physique pour les moins de 20 ans
  • Les accidents de travail
  • Les maladies professionnelles
  • Les femmes enceintes à partir de 6 mois
  • Les enfants de moins de 1 mois
  • Les invalides de guerre de plus de 85 % d’invalidité
  • La franchise médicale :

La franchise médicale est une participation imposée aux usagers bénéficiant d’une assurance santé. Il s’agit d’un montant forfaitaire que l’État soutire pour réduire ses déficits budgétaires.

  • La participation forfaitaire :

La participation forfaitaire est un montant que l’usager verse à l’occasion de tout acte médical occasionnant un remboursement.

La résiliation de l’assurance santé

Une assurance santé fait généralement l’objet d’un contrat annuel. Pour résilier ce contrat, il faut respecter un délai de préavis de deux mois. La lettre de préavis doit donc parvenir à la caisse maladie au plus tard au mois d’octobre.

L’option franchise ordinaire offre la possibilité d’une résiliation au mois de juin. Le délai de préavis est de trois mois.

Sources:
https://www.doctissimo.fr/html/dossiers/mutuelle-sante-assurance-sante.htm
https://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=top-10-meilleures-mutuelles-2018

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