Une pneumonie qui ne guérit pas fait partie des problèmes fréquents en milieu hospitalier. Plusieurs facteurs peuvent causer cette situation. Pour faire face à une pneumonie réfractaire, les pneumologues recommandent la réalisation d’une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire.
Pourquoi une pneumonie ne guérit-elle pas ?
Un patient souffre de pneumonie persistante quand il y a une réponse clinique inadéquate malgré le traitement par antibiotique. Cette situation doit ouvrir un diagnostic différentiel large. Il faut souligner que la majorité des pneumonies évoluent de manière favorable après initiation d’une antibiothérapie adéquate. En cas de réponse lente ou incomplète au traitement, le médecin doit revoir le traitement ainsi prescrit. Cela concerne environ 10 % des patients hospitalisés pour PAC et plus de 60 % pour ceux qui souffrent de pneumonies nosocomiales. Afin de confirmer qu’il s’agit d’une pneumonie réfractaire, il faut attendre trois à cinq jours après le début du traitement.
Les principales causes de l’échec du traitement
L’absence de réponse au traitement figure parmi les problèmes fréquents que les praticiens font face. Cette situation peut se présenter malgré le respect des recommandations en vigueur :
- La persistance d’une fièvre,
- La dyspnée et la toux qui fait baisser l’état de santé général du patient,
- L’inadéquation de l’antibiothérapie ou la tentative de prescrire un deuxième antibiotique pour optimiser le spectre d’action du précédent,
- Le statut immunitaire du patient,
- Les complications infectieuses.
Les raisons sont multiples et les experts dans le domaine les classent en trois catégories. Il y a les problèmes en liaison avec le patient et ceux qui résultent des effets secondaires de l’antibiotique. Il y a aussi ceux qui sont en relation avec l’agent causal de la pathologie.
Pneumonie réfractaire en relation avec le patient
Une pneumonie persistante en relation avec le patient représente 60 % des cas. Elle comprend principalement les réactions inflammatoires inadaptées, les empyèmes, les néoplasies pulmonaires sous-jacents et les broncho-aspirations récidivantes.
Pneumonie réfractaire résultant des effets secondaires à l’antibiothérapie
Une pneumonie peut persister à cause de l’échec du traitement ou des effets secondaires des antibiotiques. Cela concerne près de 20 % des patients. Les effets secondaires gravent du médicament ou les erreurs du médecin dans le choix de l’antibiotique constituent les principales causes.
Pneumonie qui persiste à cause de la maladie proprement dite
Une pneumonie persistante en liaison à la maladie elle-même représente environ 15 % des cas. Ce Problème résulte de la résistance du micro-organisme au traitement antibiotique. Il concerne 20 % des patients ayant suivi un traitement à la pénicilline.
Comment réagir face à cet échec du traitement ?
Comme les autres pathologies, une pneumonie persistante peut causer le décès du patient, avec un taux de mortalité supérieur à 40 %. Toutefois, il faut rappeler que la durée de guérison varie d’un patient à un autre. Environ 4 semaines chez 67 % des patients et près de six semaines chez 73 %. Cette durée signifie qu’il faut s’armer de patience pour que la maladie soit complètement guérie. S’il n’y a aucune évolution durant cette période, il ne faut pas se précipiter vers le changement du médicament. La première chose à faire, c’est de répéter la radiographie.
L’importance de la radiographie
Refaire la radiographie fait partie des étapes incontournables si le patient est atteint de pneumonie persistante. Cela permet d’identifier l’épanchement pleural et l’empyème, deux complications souvent à l’origine de l’échec du traitement. Il convient également de compléter les recherches microbiologiques par des sérologies. Cependant, il faut rappeler que les anticorps n’apparaissent dans le sang qu’après quelques semaines. Ainsi, les sérologies ne présentent aucun intérêt majeur que si les symptômes sont présents depuis une période assez longue.
Pneumonie persistante – la recherche d’antigènes urinaires
La recherche d’antigènes urinaires pour le pneumocoque et la legionelle constitue la deuxième étape de la procédure. Il s’agit d’une recherche très sensible, très spécifique et souvent limitée au sérotype le plus répandu. Il faut souligner que dans 70 % des cas, l’antigène urinaire de pneumocoque est limité par sa sensibilité. Afin de compléter la recherche, il faut procéder à une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire. Cela permet de découvrir les agents infectieux rares comme les mycobactéries ou les pneumocysitis carinii. En cas de culture positive, le seuil de germes permet une bonne discrimination entre l’infection et la colonisation :
- Une prédominance neutrophilique supérieure à 50 % peut indiquer que le patient souffre d’une pneumonie bactérienne ou d’un dommage alvéolaire diffus ;
- La lymphocytose alvéolaire supérieure à 25 % fait suggérer une pneumonie interstitielle, médicamenteuse ou virale,
- L’éosinophilie alvéolaire supérieure à 1 % peut indiquer une pneumonie à éosinophilies ou un syndrome de churg-strauss.
En cas d’échec, la biopsie reste le dernier recours. Elle permet de découvrir les maladies non-infectieuses. Il faut rappeler que la pneumonie persistante figure dans la liste des situations cliniques fréquentes. Une analyse systématique permet de réviser le diagnostic, de découvrir les évolutions cliniques de la maladie et mettre à jour le traitement.
Sources:
https://www.allodocteurs.fr/maladies/poumons/pneumonie/la-pneumonie-un-cas-d-urgence_13140.html
https://www.santemagazine.fr/actualites/actualites-sante/a-quel-point-une-pneumonie-peut-elle-etre-grave-187400